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参加申込書作成フォーム

下記のフォームにご入力の上、[確認]ボタンをクリックしてください。

データ確認のため、一時的にセンターのサーバー内に記録が保持されます。

これらのデータは参加登録以外の用途には用いることはありません。

医療機関コード
JANISに既に参加している場合は、医療機関コード(数字5桁)を入力してください。
医療機関名
*必須
病院長名
*必須
参加部門
*必須
複数部門の参加の申込みをされる場合は、参加部門毎に申込書を作成してください。

 検査部門

 全入院患者部門

 手術部位感染(SSI)部門

 集中治療室(ICU)部門

 新生児集中治療室(NICU)部門
病床数
*必須
病院内のすべての病床の合計数を入力してください。
 床
所在地
*必須
〒     -
住所  
サーベイランス
責任者
*必須
氏名

氏名(ふりがな)

所属

職名

連絡先:E-mail

連絡先:電話
--
サーベイランス
実務担当者
*必須
氏名

氏名(ふりがな)

所属

職名

連絡先:E-mail

連絡先:電話
--
医療機関
参加部門の公表
*必須
・参加医療機関の名称、参加部門は原則として公表します。
・万が一公表を希望しない場合にのみ、「公表を希望しない」を選択し、「医療機関名非公表にかかわる理由書」(様式1-6)も合わせて送付してください。

 公表を希望する

 公表を希望しない
ホームページURL
ホームページをお持ちの医療機関は入力してください。

入力内容をクリアする場合は[リセット]ボタンをクリックしてください。