参加申込フォーム

下記のフォームにご入力の上、[確認]ボタンをクリックしてください。

データ確認のため、一時的にセンターのサーバー内に記録が保持されます。

これらのデータは参加登録以外の用途には用いることはありません。

JANIS
医療機関コード
過去に参加していた、他部門に参加している等で既にJANIS医療機関コード(5桁)をお持ちの場合は入力してください。
初めてJANISに参加する場合や医療機関コードを忘れてしまった場合などは入力不要です。

医療機関名
*必須
病院長/院長名
*必須
参加部門
*必須
複数部門の参加の申込みをされる場合は、参加部門毎に申込書を作成してください。

 検査部門(毎月1件以上の細菌培養検査がある医療機関に限る)

 全入院患者部門(入院病床数のある医療機関に限る)

 手術部位感染(SSI)部門 (サーベイランス対象手術手技を確認すること)

 集中治療室(ICU)部門(ICUのある医療機関に限る)

 新生児集中治療室(NICU)部門(NICUのある医療機関に限る)
病床数
*必須
病院内のすべての病床の合計数を入力してください。
 床 (無床診療所の場合、「0」を入力してください)
所在地
*必須
〒     -
住所  
サーベイランス
責任者
*必須
氏名

氏名(ふりがな)

所属

職名

連絡先:E-mail

連絡先:電話
--
サーベイランス
実務担当者
*必須
氏名

氏名(ふりがな)

所属

職名

連絡先:E-mail

連絡先:電話
--
医療機関
参加部門の公表
*必須
・参加医療機関の名称、参加部門は原則として公表します。
・万が一公表を希望しない場合にのみ、「公表を希望しない」を選択し、下記の「非公表理由」に記載してください。

 公表を希望する

 公表を希望しない
ホームページURL
ホームページをお持ちの医療機関は入力してください。

入力内容をクリアする場合は[リセット]ボタンをクリックしてください。