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JANISのデータ提出・活用のための説明会申し込みフォーム

こちらはJANIS説明会への申し込みフォームです。サーベイランスへの参加登録ではありませんのでご注意ください。


下記のフォームにご入力の上、[確認]ボタンをクリックしてください。

申し込みは1フォーム1名です。同じ医療機関から複数参加される場合は、参加人数分のフォーム作成が必要です。

施設名
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医療機関名、会社名等を入力してください。

所在都道府県
*必須
申込内容
*必須
 1. 参加を希望する日時を選択してください
 第1回 2019年7月24日(水) 定員120名
 第2回 2019年7月25日(木) 定員120名
 第3回 2019年9月7日(土) 定員200名

   ※日時は複数選択不可です。1日のみ選択してください。
   ※定員に達した説明会の日時は選択できません。

参加者
氏名  *必須

ふりがな  *必須

所属部署

職名

連絡先:メールアドレス  *必須

連絡先:メールアドレス(確認用)  *必須

連絡先:電話番号
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